La vaccination

Michel Roy m.d. FRCS
Professeur titulaire, Université Laval
Gynéco-Oncologue, CHUQ Hôtel-Dieu
Québec, Canada

Jusqu'à tout récemment, la seule arme dont nous disposions pour prévenir le cancer du col de l'utérus était le dépistage par la cytologie, le test de Pap, et le traitement des lésions pré cancéreuses par cônisation, cryothérapie et, plus récemment, par résection à l'anse diathermique. Malgré l'augmentation importante des lésions précancéreuses au Canada depuis 1970, l'incidence des cancers envahissants du col est passée de 16 à 8/100,000 et le taux de mortalité de 5 à 2/100,000 (Benedet JL et al, J Lower tract disease. 2005), grâce à la cytologie de dépistage. Cependant, depuis les vingt dernières années, ces taux sont demeurés stables et nous croyons que le bénéfice du dépistage cytologique seul a atteint son maximum.

Nous savons maintenant que la présence du virus du papillome humain (VPH) est nécessaire au développement du cancer du col de l'utérus. La disponibilité de deux vaccins dirigés contre les types viraux les plus fréquemment impliqués dans ce cancer (types 16 et 18) nous donne maintenant non seulement une arme de détection précoce, mais bien une arme de prévention qui pourrait potentiellement diminuer de 70 à 80% le nombre de patientes atteintes de ce cancer.

Malheureusement, certaines jeunes femmes hésitent encore à accepter la vaccination. Dans certains milieux, on met en doute l'importance du VPH, l'efficacité et l'innocuité des vaccins contre les VPH et l'âge de la vaccination.

C'est donc le rôle des médecins de donner aux femmes les informations nécessaires sur les vaccins contre les VPH pour que celles-ci prennent la meilleure décision pour leurs jeunes filles et pour elles-mêmes.

Il y a actuellement une épidémie d'infections transmissibles sexuellement (ITS), particulièrement celles causées par les VPH. Il s'agit de l'ITS la plus fréquente actuellement. De 80 à 90% des femmes seront affectées par cette infection durant leur vie. Heureusement la grande majorité des infections se résolvent spontanément grâce à une réaction immunitaire. Malgré tout, cette situation causera annuellement au Canada (population féminine d'environ 16 millions) plus de 325,000 cytologies anormales et 140,000 cas de lésions intra épithéliales de bas grade (LIBG, CIN1) engendrant plus de 150,000 nouvelles visites en colposcopie. De plus, environ 43,000 femmes seront affectées par une lésion intra épithéliale de grade élevé (LIGE, CIN2, CIN3) dont la plupart devront subir un traitement.

Par ailleurs, les infections par le VPH n'affectent pas uniquement le col de l'utérus. Chez la femme, le vagin et la vulve sont fréquemment affectés par des lésions pré cancéreuses et le taux de cancer de la vulve augmente régulièrement, surtout chez les jeunes femmes (Jones RW et al. Obstet Gynecol. 2005). Chez l'homme et la femme, les cancers de l'anus, également causés par le VPH, sont en hausse (Chiao EY et al. Clin Infect Dis. 2006). Plus récemment, il a été démontré que le VPH est également impliqué dans 25 à 40% de certains cancers buccaux et oro-pharyngés (Kreimer et al Int J Cancer 2005)).

EFFICACITÉ DES VACCINS

Nous savons que 80 à 90% des infections causées par le VPH sont transitoires et qu'elles disparaissent spontanément après quelques mois grâce au système immunitaire. Le problème vient donc des 10 à 20% des infections qui persistent et ont le potentiel de transformation maligne. Ces infections sont dites « persistantes ». Or les études cliniques publiées dans les revues scientifiques démontrent que les vaccins quadrivalent et bivalent ont une efficacité de près de 100% ces infections persistantes, causées par les VPH-16 et 18, chez les personnes non-infectées auparavant.

De plus, les deux vaccins ont aussi démontré leur efficacité de près de 100% contre l'apparition des lésions intra épithéliales causées par les VPH de types 16 et 18 (The FUTURE study group N Engl J Med 2007; Paavonen J et al. Lancet 2009). Il est cependant trop tôt pour s'appuyer sur ces statistiques pour affirmer la même efficacité contre les cancers du col envahissants, puisqu'une période de 10 à 20 ans est nécessaire pour qu'une CIN ne progresse en cancer envahissant. Mais avec l'expérience des traitements conservateurs des lésions pré cancéreuses, nous pouvons extrapoler que sans lésions intra épithéliales pré cancéreuses, nous n'aurions pas de cancer envahissant.

Comme les campagnes de vaccination ont débuté il y a moins de 5 ans et que dans 90% des cas, le vaccin a été administré à des jeunes femmes de moins de 18 ans, nous ne pouvons donner de statistiques d'efficacité contre les lésions pré cancéreuses chez les adolescentes. Nous devrions voir, dans les prochaines années, une diminution de l'ordre de 90% du nombre des cytologies anormales causées par les VPH 16 et 18, de 25% des références en colposcopie, de 70% des traitements de lésions cervicales de haut grade associées aux types 16 et 18 et, dans 20 à 30 ans, de 70 à 80% des cancers du col. Bien que devant être interprétée avec prudence, une publication récente venant d'Australie (Brotherton JML et al. Lancet 2011) suggère une diminution de près de 50% de l'incidence des CIN2-3 et AIS chez les moins de 18 ans après la vaccination, comparé à la période avant la vaccination. Les autres groupes d'âge n'ayant pas reçu le vaccin n'ont montré aucune diminution de l'incidence des lésions pré cancéreuses durant la même période.

INOCUITÉ DES VACCINS

Comme le vaccin se donne par injection intra musculaire, des douleurs locales et d'autres symptômes habituellement mineurs peuvent survenir. Dans les études cliniques publiées, le taux d'effets secondaires des vaccins contre le VPH a été jugé comparable à d'autres vaccins administrés dans les mêmes groupes d'âge.

Aux Etats-Unis d'Amérique, le CDC a examiné plus de 12,000 rapports d'effets secondaires survenus chez des femmes vaccinées contre le VPH (taux de 53.9/100,000 doses). Aucun des 32 décès n'a pu être attribué au vaccin (accidents d'automobile, suicides, etc.), et le taux de maladie auto-immunitaire, rapporté chez 2.8 à 8/100,000 de jeunes filles de 12 à 15 ans n'ayant pas reçu les vaccins, n'a été que de 0.2/100,000 doses. Plus récemment, une étude de la Kaiser Permanente de la Californie (Velicer C et al. EUROGIN 2011) chez 189,629 femmes ayant reçu le vaccin quadrivalent a démontré que le taux de complications ou d'effets secondaires majeurs, y compris l'avènement de maladies auto-immunitaires, a été le même que dans la population générale n'ayant pas reçu le vaccin VPH. Chez les 2678 femmes enceintes faisant partie de l'étude, aucune complication majeure attribuable au vaccin n'a été rapportée.

ÂGE DE LA VACCINATION

En général, le vaccin contre le VPH devrait être administré avant le début des contacts sexuels. D'abord, puisque le facteur de risque le plus important de la transmission de l'infection virale est lié aux contacts sexuels et que l'âge moyen du début de ceux-ci est de 16 ans, le vaccin doit être proposé avant cet âge. D'autre part, les études ont démontré que la réponse immunitaire aux vaccins est beaucoup plus élevée chez les jeunes de 9 à 14 ans que chez les adultes (Block et al. Pediatrics, 2006). Selon les études, cette réponse immunitaire persiste durant de nombreuses années et, après 10 ans d'expérience, les taux d'anticorps demeurent plus élevés que les taux « naturels » après une infection à VPH. Toutefois, le taux d'anticorps nécessaire à la prévention d'infection persistante ou de lésions est encore inconnu.

Dans la majorité des pays, les séances de vaccination se déroulent dans les écoles. Au Québec, la Santé publique a fixé la vaccination contre le VPH en 4ième année du primaire (9-11 ans) et en 3ième du secondaire pour le rattrapage pour plusieurs raisons :

  • Les séances de vaccination scolaire (Twinrix, DCaT) sont déjà organisées dans ces deux années;
  • C'est en préadolescence que la réponse immunitaire au vaccin contre le VPH est la meilleure;
  • Le vaccin est le plus efficace lorsqu'il est administré avant le début des relations sexuelles;
  • L'organisation de la vaccination est facilitée lorsque celle-ci est réalisée en milieu scolaire, particulièrement au niveau primaire.

Même si certaines études ont démontré l'efficacité des vaccins chez les adultes de plus de 25 ans, les résultats sont inférieurs à celles qui ont été faites chez les jeunes.

Donc l'âge idéal pour recevoir le vaccin contre le VPH est idéalement avant 14 ans.

Efficacité après une infection et/ou traitement de lésions?

Il est trop tôt pour confirmer l'efficacité des vaccins contre le VPH chez les femmes vaccinées après le début des contacts sexuels. Selon certaines études, cette efficacité serait de 80 à 88% contre les VPH 16 ou 18 chez les femmes qui n'ont pas eu d'infections dans le passé, mais nettement moins chez celles qui ont déjà été infectées (Descamps D et al, IPV Conference 2011). Tout de même, si la femme a déjà subi des traitements pour des lésions de bas grade ou de grade élevé, l'efficacité de la vaccination serait de 45 à 65% contre des lésions subséquentes (Joura EL et al, EUROGIN 2010), en extrapolant avec les résultats des études cliniques dont l'objectif principal était l'efficacité des vaccins.

Devant la diminution du taux d'acceptation du vaccin chez les jeunes femmes, le corps médical a un rôle important à jouer. Tous les médecins doivent discuter de la vaccination contre le VPH avec leurs patientes et les rassurer sur l'efficacité démontrée des vaccins contre les infections persistantes causées par le VPH et les lésions pré cancéreuses et surtout leur innocuité. La recommandation par un professionnel de la santé, particulièrement un médecin, demeure un des facteurs déterminant du succès des campagnes de vaccination.

Dans le but d'aider les professionnels de la santé à bien informer les patientes, l'Institut de la Santé Publique du Québec (INSPQ) a publié le document « Questions-réponses ». Il est disponible à l'adresse suivante :

http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/vaccination/index.php?documentation_pro

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